意識障害の鑑別診断

微小念慮: 20150616について、フォロー。

• この病歴は一つの疾患に決めうちできるほど特異的ではない。複数の疾患を挙げるべき（まじめに挙げれば10どころではすまない）。重篤な疾患、頻度の高い疾患は外さない。 グーグルさんに聞くのはいいけれど、網羅性を保証しづらいように思う。 症候学の教科書を使うのが王道。

• 意識障害の鑑別は aiueo tips と呼ばれる（ググれ）。すべて除外診断しよう。

• これから行う検査と診断過程も含めて考える。フローチャートができるといい。

• 家族からの病歴聴取はすごく重要。実は大酒飲みであることが判明するかもしれない。すると、低ナトリウム血症とか低血糖とかウィルニッケ脳症とか外傷とかの鑑別が上がってくる。何かダイエットにはまったり、自炊をする人がいなくなって栄養が偏っていれば、ウィルニッケ脳症や低血糖の可能性が高まってくる。糖尿病ならケトン脳症や低血糖の可能性が上がってくる。実は透析患者だったら尿毒症とか。

• 症状発症のスピードは鑑別に重要。腫瘍による症状悪化のスパンは数週間〜数ヶ月程度だから、除外できる。

• 髄膜炎系の陰性所見が書かれていないのが気になる。項部硬直の所見は？ 梗塞性病変では、大脳・小脳全体に及ぶ病変が表れることは考えづらいけど、出血性病変は大きいのができれば他の部位を圧迫する。（まぁこの病歴ならほぼ100%頭のCTは取るから除外可能でしょうね。。。）

• 小脳性運動失調は深部腱反射が低下するから、この症例の所見はすべて中枢性の神経の機能障害で説明できる。

• 実臨床において、神経内科医以外がとった深部腱反射の低下をどう判断するか、というのは難しいところ。腱反射は正確な所見を取るのがかなり難しい。亢進は手技が悪くても出るし、素人でも間違いにくいのだが、低下や消失をきちんと取るのはかなり難しい。そもそも高齢者は若年者に比べて深部圏反射が低下しているのはデフォだったり。

• 症候群で考えるのはそう間違っていないはず。症候群の単位で分類できれば、その症候群を示す疾患もわかる。